Navn, adresse og kontaktoplysninger

Det er påkrævet at alle felter udfyldes.

Angiv gerne telefonnummer hvorpå du træffes i dagstimer
Vi sender kvittering for modtagelse på denne E-mailadresse

Indsigelse mod kontrolgebyr

Fremgår på kontrolgebyr, påmindelse eller rykker - skriv kun tallene og undlad evt. foranstående nuller.
Pladsnr. fremgår øverst på kontrolgebyret.
Overtrædelseskoden som anført på kontrolgebyret (påkrævet)
Køretøjets nummerplade (Påkrævet)
(Beskrivelse påkrævet)
Vedhæft evt. dokumentation til understøttelse af indsigelse/klage. (Filstørrelse max. 4 MB, jpg,png,gif,zip,rar,doc,docx,pdf)
Udfyld det tomme felt med den tekst du ser i ruden. Der skelnes ikke mellem store og små bogstaver. Dette for at verificere at der er tale om en personlig udfyldelse af formularen. Beklager ulejligheden, men det er desværre nødvendigt af hensyn til spam-angreb.